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  • “무좀 레이저 보험된다고 들었는데…” 보험금 지급 거절, 왜?
신의료기술은 엄격한 제한 속 적용가능
법령상 적용 대상 아닐 경우 위법 될 수도
보험금 지급 거절 당할 경우 심평원 통해 확인



병원으로부터 보험청구가 가능하다는 안내를 받고 신의료기술로 치료를 받았지만 정작 해당 치료 자체가 법령 위반으로 판단, 보험금 지급을 거절당하는 일들이 잇따르고 있다. [연합]

[헤럴드경제=박병국 기자] #. 전립선 비대증으로 고생하던 30대 A씨는 병원에서 신의료기술인 유로리프트(전립선결찰술) 수술을 받았다. 수술비는 450만원 상당이었다. 실손보험 청구가 가능하다는 안내를 받은 A씨는 보험사에 보험금 청구를 했지만 지급을 거절당했다. 유료리프트 수술 대상인 만 50세가 되지 않았다는 이유다. A씨는 건강보험심사평가원(심평원)의 ‘진료비확인’ 절차를 통해, 자신에 대한 수술이 법령위반이라는 판단을 받았다. A씨는 수술 6개월 만인 지난 8월, 병원으로부터 수술비를 전액 돌려받을 수 있었다.

병원으로부터 보험청구가 가능하다는 안내를 받고 신의료기술로 치료를 받았지만 정작 해당 치료 자체가 ‘위법’으로 판정, 보험금 지급을 거절당하는 사례들이 잇따르고 있다. 보건당국이 ‘엄격한 제한’을 두고 신의료기술을 인정하기 때문이다.

앞서 언급한 유로리프트 등 신의료기술은 ‘임의 비급여’ 항목이다. 임의비급여는 보험금 청구가 가능한 법정비급여와 달리, 일정한 조건하에 보험금 청구가 가능하다. A씨가 받은 유로리프트 수술의 경우 50세 이상, 전립선 면적이 100cc 미만일 경우 등에서만 사용할 수 있으며 보험금 청구도 마찬가지다. 보험업계 관계자는 “치료 수가가 높다는 이유로 의료기관에서 의사들이 신의료기술을 권장하는 경향도 있는 것으로 안다”고 말했다.

허가된 진단 외 증상에 신의료기술을 적용, 보험금 지급이 거절당하기도 한다. 어깨 통증으로 신의료기술인 자가혈소판풍부혈장치료술(RPP)을 적용한 수술을 받은 B씨도 보험금 청구를 했지만 지급을 거절당했다. B씨의 진단명은 ‘견관절 회전근개파열’로 RPP 적용 대상이 아니었던 것이다. RPP는 상과염 환자를 대상으로만 적용해야 한다. 심평원은 B씨의 수술에 대해서도 환불 결정을 내렸다.

무좀에 적용되는 레이저치료에 대해서도 심평원의 ‘진료비 확인’을 요청하는 사례가 있다. 레이저 치료 역시 신의료기술로 무좀약 복용이 힘든 환자를 대상으로 사용해야 한다. 레이저로 무좀 치료를 받은 C씨는 보험금 지급이 거절되자 심평원을 통해 진료비 확인 신청을 했다. 심평원은 C씨의 경우에도 약 복용을 통한 치료가 가능한 경우라고 판단했다.

신의료기술 적용 조건이 해당되지 되지 않은 경우에도 심평원이 ‘의사의 재량’으로 보고, 치료가 적법하다고 결정하는 경우도 있다. 보험업계 관계자는 “신의료기술 등 임의비급여의 경우 안정성, 유효성, 시급성 등의 조건들이 인정될 경우 의사의 재량으로 사용을 인정하는 부분이 있다”며 “의사의 재량에 대한 뚜렷한 기준이 없어, 신의료기술을 통한 치료가 보험금 누수 원인 중 하나가 되고 있다”고 말했다.

cook@heraldcorp.com

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