[헤럴드경제=김성훈 기자] 실손의료보험 과잉 청구를 막기 위해 금융 당국과 보험사가 보험 사기 조사를 강화하고 나선 가운데 DB손해보험이 보험 사기 조사 대상 선정 기준을 업계 최초로 공개했다. 도수치료를 필라테스와 병행한다든지, 백내장 다초점 인공수정체 수술을 받고 세극등현미경 검사결과지를 제출하지 않는 경우 조사 대상이 될 수 있다. 조사 강도가 강화될 경우 의사 및 소비자단체의 반발이 있을 것으로 전망된다.

DB손보는 20일 ‘실손 보험금 지급사유 조사 대상 선정 기준’을 홈페이지에 공시했다. 금융감독원이 11일 시행한 ‘보험사기 예방 모범규준’에 따른 것이다. 다른 손보사들은 아직 공개하지 않고 있다.

DB손보는 조사 대상 선정 기준을 ▷공통사항 ▷질환별 ▷담보별 ▷병원별로 나눠 제시하고 있다.

우선 공통사항은 금감원이 모범규준을 통해 제시한 6대 기준(표 참조)을 구체화했는데 ▷의료비가 과다한 경우 ▷과거 진단이나 치료이력 없이 초진 내원해 수술을 시행한 경우 ▷의학적 근거 없이 반복해 치료를 시행한 경우 ▷치료 목적 의료행위 이외에 금전 등을 제공받은 경우 ▷단기간에 다수의 보험에 가입한 경우 ▷동일 내용의 보험 사고가 반복해 다발 청구된 경우 조사할 수 있도록 했으며, 입원한 경우에는 의료진의 관리 관찰이 있었는지, 6시간 이상 입원했는지 등을 확인하도록 했다.

질환별로는 백내장(다초점 인공수정체 삽입술), 갑상선결절(고주파 절제술), 근골격질환(도수치료, 체외충격파) 등 실손보험 과잉 청구가 논란이 됐던 12개 질환(표 참고)에 대해 기준을 제시했다. 백내장 다초점 인공수정체 수술은 세극등현미경 검사결과지를 제출하지 않거나 백내장 관련 증상 없이 단순 시력 개선만 확인된 경우 조사 대상이 된다. 갑상선 고주파절제술은 조직검사 2회 미만 시행, 결절 경과 미관찰, 합리적 사유 없는 입원 등에 해당하면 조사한다. 도수치료도 치료 효과가 검증되지 않은 질환에 대해 시행한다거나 미용시술 및 필라테스 운동과 병행해 시행하면 조사 대상이 된다. 코막힘을 해결해주는 비밸브재건술은 미용·성형수술과 병행할 경우, MD크림은 환자가 직접 도포하거나 1년간 30회 이상 치료할 경우 조사할 수 있다. 언어치료 등 발달 지연은 미술치료, 음악치료 등 임의 비급여가 발생할 경우 대상이 된다.

담보별로는 자동차부상치료비 등 7가지 담보(표 참고)에 대해 기준을 제시했다. 상해 및 질병 입원일당의 경우 통원치료 가능 질환으로 입원한다거나 지나치게 장기간 입원하는 경우, 입원기간 자주 외출하는 경우 등에 조사한다. 응급실내원보험금은 일반진료 가능시간대에 급하지 않은 질환으로 내원하면 대상이 된다.

또 병원별로는 요양병원은 약처방을 받기 위한 단순 입원, 환자 상태에 대한 판단 없이 정형화된 치료가 발생한 경우 조사 대상이 된다. 한방 병의원은 한의사가 양방 관련 처방을 한 경우, 의학적 근거 없는 보신제를 처방한 경우가 해당한다. 치과 병의원은 질병치료를 상해로 진단하거나 여러 치아를 한꺼번에 치료하는 경우 대상이 된다.