-“지질 영양제 나눠 쓰고 상온 보관 탓 감염”
-개원때부터 분주 관행…교수진은 ‘묵인’
[헤럴드경제=정세희 기자]이대 목동 병원의 신생아 사망사건은 지질 영양제를 나눠쓰는 ‘분주’ 관행에서 비롯된 것으로 확인됐다. 의료진은 약물 개봉 후 즉시 사용해야 하는 지침을 어기고 이를 미리 분주해 상온에서 보관, 영양제를 오염시켜 신생아를 사망에 이르게 했다.
서울지방경찰청 광역수사대는 6일 오전 이대 목동병원 최종 수사 브리핑을 열고 이같이 밝혔다.
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| 이대 목동병원 신생아 중환자실 [제공=연합뉴스] |
이대 목동병원 신생아중환자실에서는 지난해 12월16일 오후 9시 31분께부터 오후 10시 53분 사이에 인큐베이터에서 치료를 받던 신생아 4명이 잇따라 숨졌다.
국립과학수사연구원의 부검과 질병관리본부 역학조사 결과, 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 확인됐다. 또 숨진 신생아들이 사망 전날 맞은 지질영양 주사제는 시트로박터 프룬디균에 오염됐던 것으로 확인됐다.
경찰조사 결과 이 균은 주사준비실에서 지질영양제 용기를 걸고 주사실린지에 나누어 준비하는 ‘분주’에서 발생한 것으로 밝혀졌다. 분주는 지질영양제 사용지침과 질병관리본부ㆍ식약처 지침을 모두 위배하는 행위다.
이 관행은 1993년 이대 목동병원 개원 시부터 존재한 것으로 밝혀졌다. 당시는 환아 1명당 1주일에 영양제 2병까지만 보험금을 청구할 수 있었고, 환아들은 매일 영양제를 맞아야 했기 때문에 영양제 한 병을 나눠 썼다. 지질영양제는 1병에 500㎎ 들어있지만, 신생아 1명이 하루 주입하는 양은 50㎎ 밖에 안 된다.
그러나 규제가 풀린 뒤에도 분주는 계속됐다. 특히 2010년 이대 목동병원이 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하면서 인증기준(처방과 투약의 일치)을 충족하기 위해 신생아 중환자실 주치의 조수진 교수 등은 처방을 다시 ‘환아 1인당 매일 1병’으로 변경했지만, 간호사에게는 변경된 처방에 따라 환아 1인당 1병씩 사용하라고 지시하지 않았다. 오히려 간호사들의 분주관행을 묵인한 것이다.
아울러 이대 목동병원은 1993년부터 이 사건 발생 당시까지 25년 동안 지질영양제 1병으로 분주해 사용하면서 2010년부터 환아당 매일 1병씩 투여하는 것처럼 처방을 내렸고, 건강보험심사평가원에는 7년 동안 요양급여비용을 부당 청구했다.
분주가 위험한 이유는 감염 위험성이 높기 때문이다. 투약과 동시에 약물을 개봉해야 하는 지침이 있는 이유도 이 때문이다. 그러나 분주관행이 자리잡으면서 분주시간이 앞당겨져 간호사들은 투여시간 약 4시간 전부터 약물을 개봉했다. 게다가 분주를 신입 막내 간호사가 도맡아 하면서 주사 준비자와 투여자가 일치해야 한다는 간호지침도 위배했다.
게다가 간호사 교육과 관리 책임이 있는 교수진들은 근무하는 동안 신생아중환자실 내 주사 준비실에 한번도 들어가 보지 않았고, 간호사를 상대로 감염교육을 전혀 하지 않은 것으로 확인됐다.
경찰은 이 사건을 의료진의 무책임한 업무 행태와 잘못된 관행이 만들어진 사건으로 최종 결론 내렸다.
경찰 관계자는 “관리감독자는 신생아중환자실 내 오래된 위법한 관행을 묵인하고 방치해 악화시켰다”며 “의료진 중 누구도 약물의 사용지침 조차 읽지 않을 정도의 무책임한 태도를 보였다”고 설명했다.
경찰은 과실치사 혐의로 구속된 조 교수 등 3명, 같은 혐의로 불구속된 전공의 강 모 씨 등 4명을 기소의견으로 오는 10일 검찰에 송치할 예정이다.
say@heraldcorp.com
