항공기 안전에 분수령이 된 사건이 있다. 1978년 12월 28일 유나이티드 항공173편이 포틀랜드 교외에 떨어진 사건이다. 기장은 착륙장치를 내리기 위해 레버를 당겼지만 평소와 다른 ‘쿵’하는 소리와 함께 동체가 떨렸다. 착륙장치가 제대로 장착되면 반짝여야 할 경고등들 중 하나가 켜지지 않은 것도 이상했다. 기장은 관제소에 무전을 쳐 추가시간을 달라고 요청하고 착륙대기 선회를 하면서 원인이 무엇인지 집중했다. 착륙장치를 내리지 않은 채 착륙하는 위험한 상황을 그는 만들고 싶지 않았다. 그가 고민하는 동안 또 다른 문제가 발생한다. 연료가 바닥나기 시작했다. 부기장과 기관사는 기장에게 경고했다. 급했지만 이들은 경어를 잊지않았다. 기장은 치명적 상황을 알아차리지 못하고 15분은 더 버틸 수 있다고 생각했다. 시간 감각을 잃어버린 것이다.

위험한 상황을 알리는데 계급이 문제가 된다는 사실이 이 사고로 밝혀지면서 커뮤니케이션에 대한 새로운 매뉴얼이 생겼다. 이런 사고는 의료계에서 더 빈번히 일어난다. 저자는 가장 큰 원인으로 실패에 대한 ‘폐쇄회로 사고’를 꼽는다. 의료사고란 무능함을 보여주는 증거로 여겨져 과실에 대한 정보가 제대로 파악되거나 분석되지 않는 것이다.

‘블랙박스 시크릿’은 개인과 기업, 사회의 발전을 가로막는 폐쇄회로가 발생하는 미묘한 방식과 가장 똑똑한 사람들조차 여기에서 벗어나지 못하게 만드는 심리적 기제를 파고들어 회피의 원리를 파고든다.

실수에서 배운다는 격언은 빈 말이 아니다.

이윤미 기자/meelee@heraldcorp.com