지역가입자의 건강보험료가 재산 비중은 줄이고 소득 비중을 높여가는 방향으로 개편된다. 건보료 부과의 형평성을 높이기 위한 차원이다.

정부가 확정한 개편안은 몇 년 전 ‘송파 세모녀 사건’처럼 지역가입자인 저소득 취약계층의 보험료 부담을 완화한다. 대신 납부능력이 있는 지역가입자와 봉급 외 소득이 있는 직장가입자의 보험료가 인상된다. 2000만명을 넘어선 피부양자 중 납부능력이 있는 피부양자의 무임승차를 점차 지역가입자에서 제외해 보험료를 부담하도록 짜여졌다.

성별과 연령에 따라 부과하던 지역가입자의 평가소득 보험료는 폐지됐다. 또 재산과 자동차에 따른 보험료 부과는 점진적으로 줄이며, 소득파악 개선과 연계해 소득보험료 비중을 단계적으로 높이도록 했다.

하지만 직장인과 달리 지역가입자 소득 파악이 어렵다는 문제는 여전하다. 또 2024년까지 9년간 3단계에 걸쳐 부과체계를 개편한다는데, 이를 단축해야 한다는 지적이 적지 않다.

어쨌든 건강보험의 지속가능성에 대한 고민이 시작됐다는 점에서 환영할만 하다. 2016년 12월 현재 건강보험료 누적 흑자는 20조600억원으로 사상 최대다. 하지만 현행대로 집행할 경우 보장성 강화가 확대되고 고령화가 진전되면 지속가능성을 담보하기 어렵다.

그래서 차제에 ‘적정부담-적정급여’도 함께 추진돼야 한다. 정부안대로 건강보험료 부과체계를 개편할 경우 2조3000억원 가량 손실이 발생한다. 흑자가 쌓인 지금이 개편 적기인 것이다.

우리 건강보험은 태동기인 1977년부터 ‘저부담-저급여’ 체계로 설계돼 있다. 현재 60%가 조금 넘는 보장률이 그 증거다. 이 틈새를 파고든 게 민간 보험사의 실손보험이다.

2007년 발매된 실손보험은 건강보험 급여 밖 환자의 본인부담액을 보장하는 상품이다. 건강보험에 연계 설계돼 건강보험의 낮은 보장성을 보완한다는 명분으로 발매됐다.

국민 65%(3200만명) 가량이 가입한 실손보험은 도입 9년을 넘기면서 내재됐던 문제들이 하나씩 드러나고 있다. 보험료 인상의 시작이다. 손보사들은 2014년 손해율이 최대 137.6%라고 주장, 지난해 초 보험료를 22∼44% 올렸다.

국민들은 월평균 34만3000원을 내면서 이 실손보험을 유지하고 있다. 손해보험은 만기가 돼도 원금의 일부도 돌려받지 못한다. 가입자의 78%가 돈만 내고 보험혜택을 받지 않는다는 통계를 보면 그만큼 비효율적이라는 얘기다.

과잉진료, 의료쇼핑도 부추긴다는 비판도 나온다. 사소한 질병에도 MRI 진단이나 고액 처치가 권유되기도 한다. 진료비는 건강보험 급여진료와 실손보험 영역의 비급여진료가 섞여 있다. 과잉진료가 늘수록 건강보험 지출도 늘어나는 구조다.

국민들의 보장성 선호수준은 74%에 달한다. 현 62.3% 보다 11.7%를 더 높이는데 국민 1인당 추가 1만2000원이 든다는 계산이다. 이는 보험료 인상, 국고 지원, 건강부담금 인상 등으로 분산될 수 있다.

부과체계 개편이 건강보험의 지속가능성을 위한 것이라면 적정부담-적정급여 체계도 빼놓을 이유가 없다.